• 05-052020
  • 679彩票南通市医保局发布专项治理行动典型案例 <<返回

      10日,南通市医疗保护局转达了昨年“阻滞讹诈骗保 庇护基金安宁”专项统治行径中的楷模案例。

      2019年10月,经视频查核和现场查核发掘,港闸区甜蜜街道闸郊社区卫生效劳站存正在搜罗留存参保职员社会保护卡的违规举动。医保部分依据《南通市医疗保障基金及医疗效劳举动收拾暂行步骤》(通人社规〔2017〕9号)、《南通市医疗保障定点医疗机构诚信效劳信用品级收拾步骤》(通人社规〔2017〕16号)、《南通市医疗(生育)保障定点医疗机构医疗效劳允诺(2019版)》等规章,作出以下打点:1.暂停医保效劳一个月;2.信用记分20分;3.追回搜罗留存参保职员社会保护卡相干用度8575.2元,并处违约金17150.4元。

      案例2:海安市中病院肿瘤科将不契合单病种住院的患者按单病种收住院骗取医保基金案

      经查,海安市住民医保参保职员朱某,于2019年10月4日至2019年10月8日正在海安市中病院就诊,病院诊断“直肠癌Ⅳ期归纳调理”后,按“直肠癌化疗”病种结算并住院调理。依据《闭于推动根基医疗保障奉行按病种收付费(试行)的闭照》(通医保发〔2019〕35号)文献请求,该职员不契合单病种住院的条目。医保部分依据2019年《海安市医疗(生育)保障定点医疗机构效劳允诺》《海安县社会医疗保障效劳医师收拾暂行步骤》相闭规章,作出以下打点:1.追回违规用度;2.中止主治医师为参保职员供给医疗效劳15天;3.中病院对2019年9月1日之后的单病种病人举行自查并书面上报自查情状。

      经查,2019年9月,如皋车马湖病院存正在空床住院、不对理用药、编制书写病程纪录、药品账物不符的违规举动。医保部分依据《如皋市社会医疗保障定点医疗机构效劳允诺》第六十六条、六十八条、六十九条和《如皋市医疗保障定点单元归纳调查步骤奉行细则》等规章,作出以下打点:1.自2019年10月29日起,暂停医保结算一个月;2.扣除违规用度5887.09元;3.扣除违约金50000元;4.扣除2019年调查分值41分;5.扣除涉案医保医师2019年调查分值20分,并废止医保医师天赋。

      经查,2019年9月,如皋皋南病院存正在病历纪录实质与实质不符的违规举动。医保部分依据《如皋市社会医疗保障定点医疗机构效劳允诺》第六十八条、六十九条和《如皋市医疗保障定点单元归纳调查步骤奉行细则》等规章,作出以下打点:1.自2019年11月5日起,暂停医保结算三个月;2.扣除违规用度6439.68元;3.扣除违约金50000元;4.扣除2019年调查分值8分;5.扣除涉案医保医师20分,废止医保医师天赋。

      案例5:如皋葛市病院核销减免部分承担用度,诱导参保职员住院骗取医保基金案

      经查,2019年5月,如皋葛市病院存正在核销减免特定对象的部分承担用度,诱导参保职员住院的违规举动。同时存正在不对理诊疗、医师未亲身诊治而供给非平常诊疗效劳、相干内部收拾纷乱等违规举动。医保部分依据《如皋市社会医疗保障定点医疗机构效劳允诺》第六十六条、六十八条、六十九条和《如皋市医疗保障定点单元归纳调查步骤奉行细则》等规章,作出以下打点:1.扣除违规用度80284.3元;2.扣除违约金60000元;3.扣除2019年调查分值26分;4.涉案医保医师各记5分,自2019年11月4日起暂停医保医师天赋三个月。

      经查,2019年4月至2019年5月时候,海门睛明眼科病院存正在将医保病人部分应付个人变通为少付的违规举动。医保部分按照《海门市医疗保障定点医疗机构医疗效劳允诺》第七十六条第三款第二项的规章,作出以下打点:1.请求海门睛明眼科病院自查自纠,限日整改,679彩票整改刻期一个月,并作出书面整改主睹;2.追回本次查看中的违规用度共计48431.92元,并处违约金96863.84元,合计145295.76元。

      经查,启东市第六公民病院正在医疗收费项目中存正在自立项目收费,不对理收费,超鸿沟、不对理、无医嘱用药,药品进销存不符等众种违规举动。医保部分依据《启东市医疗(生育)保障定点医疗机构医疗效劳允诺》(2019年度)及医疗保障相闭规章,作出以下打点:1.追回拒付违规用度60576.56元,扣除违约金额14115.31元;2.对单元掌握人举行诫勉说线.责令随即校正,限日整改。

      2019年10月,抽查南通市隆洋药店五种药品进销存,发掘该药店存正在药品进销存不符等违规举动。医保部分依据《南通市医疗保障基金及医疗效劳举动收拾暂行步骤》(通人社规〔2017〕9号)、《南通市医疗保障定点医疗机构诚信效劳信用品级收拾步骤》(通人社规〔2017〕16号)、《南通市医疗(生育)保障定点零售药店效劳允诺(2019版)》等规章,作出以下打点:1.信用记分2分;2.追回药品进销存不符相干用度16049元,并处违约金5000元。

      经查,南通健桥大药房连锁有限公司康福药店存正在以药换保健品的违规举动。医保部分依据《南通市医疗保障基金及医疗效劳举动收拾暂行步骤》和2019年《如东县医疗保障定点零售药店效劳允诺》相闭规章,作出以下打点:1.退回以药换保健品违规用度710元,付出违约金10000元;2.暂停医保效劳一个月;3.按定点零售药店调查扣分尺度扣20分。

      经查,如东海河滩药店正在2019年3月2日至2019年11月19日时候搜罗留存参保人吴某社保卡,通过虚计用度、空划记账等体例套取医保基金。医保部分依据《南通市医疗保障基金及医疗效劳举动收拾暂行步骤》和2019年《如东县医疗保障定点零售药店效劳允诺》相闭规章,作出以下打点:1.退回违规用度27497.6元,付出违约金27497.6元;2.暂停医保效劳三个月;3.按定点零售药店调查扣分尺度扣20分。

      经查,如东县宁宁药店正在2019年3月1日至2019年3月6日时候空划参保人施某、正在2019年7月30日至2019年11月11日时候空划陈某社保卡等套取医保基金。医保部分依据《南通市医疗保障基金及医疗效劳举动收拾暂行步骤》和2019年《如东县医疗保障定点零售药店效劳允诺》相闭规章,作出以下打点:1.退回违规用度4944元,付出违约金20000元;2.暂停医保效劳三个月;3.按定点零售药店调查扣分尺度扣20分。

      经查,启东仁德大药房存正在以药易药、以药换保健品等违规举动。医保部分按照《南通市医疗保障基金及医疗效劳举动收拾暂行步骤》(通人社规〔2017〕9号)、《启东市医疗保障定点零售药店效劳允诺》(2019版)等规章,作出以下打点:1.暂停医保效劳六个月;2.追回以药易药,以药易保健品用度5326元,扣除违约金15334.92元。

      案例13:通州仁寿大药房连锁有限公司金沙药店留存医保卡无效劳对象刷卡骗取医保基金案

      经视频查核、现场查核、约说药店掌握人,南通市通州仁寿大药房连锁有限公司金沙药店存正在留存医保卡无效劳对象刷卡的违规举动。医保部分依据《南通市医疗保障基金及医疗效劳举动收拾暂行步骤》(通人社规〔2017〕9号)、《南通市医疗保障定点零售药店诚信效劳信用品级收拾步骤》(通人社医〔2017〕17号)、《南通市医疗(生育)保障定点零售药店效劳允诺》(2019版)等相闭规章,作出以下打点:1.限日暂停整改;2.追回违规用度1507元,处违约金10000元;3.信用记分3分。